เรียนรู้สัญญาณเตือน ก่อนจะเป็นมะเร็งตับ

ศ.พิเศษ นพ.ธีรวุฒิ คูหะเปรมะ แพทย์ศัลยกรรมมะเร็ง และ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลมะเร็งกรุงเทพวัฒโนสถ กล่าวว่า ตับเป็นอวัยวะภายในที่ใหญ่ที่สุดในร่างกายมนุษย์ ทำหน้าที่สะสมสารอาหารที่จำเป็นต่อร่างกาย ซึ่งถูกดูดซึมจากลำไส้ และนำไปใช้ให้เป็นประโยชน์ โดยสารอาหารนั้นอาจจะถูกเปลี่ยนแปลง (metabolize)จากในตับไปเป็นพลังงานหรือไปใช้เพื่อซ่อมแซมอวัยวะต่างๆนอกจากนี้ ตับจะหลั่งน้ำดีเข้าไปในลำไส้เพื่อช่วยดูดซึมสารอาหารโดยเฉพาะไขมัน และยังทำหน้าที่สลายแอลกอฮอล์ ยา และของเสียที่เป็นพิษ เพื่อขับออกทางปัสสาวะและอุจจาระตับประกอบด้วยเซลล์มากมาย ประกอบด้วยเซลล์ตับ (Hepatocyte) เซลล์ของเส้นเลือด และเซลล์ของท่อน้ำดี ซึ่งเซลล์ท่อน้ำดีนี้จะขยายต่อออกมานอกตับ เป็นท่อน้ำดีเพื่อระบายน้ำดีออกไปยังถุงน้ำดีและลำไส้เล็กเซลล์ต่างๆ ที่อยู่ในตับเมื่อเกิดการกลายพันธุ์ ก็จะกลายเป็นเซลล์ของเนื้องอกหรือเซลล์มะเร็งที่ร่างกายไม่สามารถควบคุมได้ ก็จะเจริญเติบโตด้วยตัวมันเองในตับและกระจายไปยังอวัยวะต่างๆ มะเร็งที่เกิดจากเซลล์ที่แตกต่างกันนี้มาจากสาเหตุของการเกิดมะเร็งที่ต่างกันจึงทำให้วิธีการรักษาและการพยากรณ์โรคแตกต่างกันไป

มะเร็งตับประกอบด้วย มะเร็งชนิดที่เกิดขึ้นจากเซลล์ที่อยู่ในตัวของตับเองที่พบได้บ่อยในประเทศไทยมีอยู่ 2 ชนิดคือ 1) มะเร็งตับชนิดเซลล์ท่อน้ำดีในตับ (Cholangiocarcinoma)เป็นมะเร็งที่เกิดจากเซลล์ที่บุท่อน้ำดีที่อยู่ในตับ สาเหตุมาจากโรคพยาธิใบไม้ในตับ พบได้บ่อยทางภาคอีสาน รวมถึงการรับประทานอาหารบางชนิดที่มีสารก่อมะเร็ง เช่น สารดินประสิว (nitrosamine) ที่มีอยู่ในอาหารประเภทหมักและอาหารจำพวกรมควัน เป็นต้น มะเร็งตับชนิดเซลล์ท่อน้ำดีนี้ การตรวจค้นหาระยะเริ่มแรกยังไม่มีวิธีการที่ดี และเมื่อเป็นแล้ววิธีการรักษาจะค่อนข้างยุ่งยาก และผลการรักษายังไม่ดีเท่าที่ควร ดังนั้นการป้องกันไม่ให้เกิดมะเร็งชนิดนี้ที่ดีที่สุดคือ งดการรับประทานปลาน้ำจืดดิบและอาหารที่มีสารดินประสิวปนเปื้อน 2)มะเร็งตับชนิดเซลล์ตับ (Hepatocellular carcinoma) มะเร็งตับชนิดนี้พบได้ทั่วทุกภาคของประเทศไทย สาเหตุของการเกิดมะเร็งชนิดเซลล์ตับคือการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีและซี ซึ่งสามารถติดต่อได้ทางเลือด การติดจากแม่ไปสู่ลูกในครรภ์ ทางเพศสัมพันธ์ เมื่อเชื้อไวรัสเข้าไปอยู่ในเซลล์ตับก็สามารถกลายเป็นตับอักเสบเรื้อรังหรือกลายเป็นพาหะติดต่อผู้อื่นได้โดยตัวเองไม่มีอาการ นอกจากนี้ยังมีปัจจัยอื่นๆ ที่ทำให้กลายเป็นมะเร็งตับได้ เช่น ผู้ป่วยตับแข็งที่มาจากการดื่มแอลกอฮอล์จัด หรือจากไขมันพอกตับเป็นเวลานานๆ รวมถึงสารพิษที่ปนเปื้อนอยู่ในถั่วลิสง พริกแห้ง กระเทียม ธัญพืชต่างๆ ซึ่งมาจากเชื้อราที่มีสารอะฟลาทอกซิน (Aflatoxin) โดยสารนี้จะเป็นตัวเสริมให้เป็นมะเร็งเซลล์ตับในผู้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีได้ง่ายขึ้น การป้องกันมะเร็งตับชนิดเซลล์ตับ คือการฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบีและการหลีกเลี่ยงการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีและซีทางกระแสเลือดหรือเพศสัมพันธ์จากผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยง และ มะเร็งตับ ที่เกิดจากมะเร็งชนิดอื่นๆกระจายมายังตับได้ง่าย โดยมะเร็งชนิดนี้จะพบในประเทศแถบตะวันตกมากกว่าประเทศในแถบเอเชีย

มะเร็งตับในระยะแรกนั้นมักไม่แสดงอาการแต่เมื่อโรคมะเร็งโตมากขึ้น ผู้ป่วยอาจมีอาการอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ท้องอืด หรือมีอาการปวดหรือเสียวชายโครงด้านขวา จุกเสียดแน่นท้อง อาจจะปวดร้าวไปยังไหล่ขวาหรือใต้สะบักด้านขวา เมื่อมะเร็งทำลายหน้าที่ของตับมากขึ้นหรือเกิดการอุดตันของท่อน้ำดี ผู้ป่วยก็จะมีอาการตัวเหลือง ตาเหลือง ปัสสาวะมีสีเหลืองเข้ม อาจจะมีอาการท้องบวม ขาบวม บางรายก็จะมีไข้ต่ำๆ โดยไม่ทราบสาเหตุและเมื่อมะเร็งเป็นมากแล้ว สามารถแพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่นๆ ได้ เช่น กระดูก การตรวจเพื่อค้นหามะเร็งตับระยะแรกเริ่มนั้นสำหรับมะเร็งท่อน้ำดียังไม่มีวิธีใดดีที่สุด แต่สำหรับมะเร็งตับและเซลล์ตับนั้น สามารถเฝ้าระวังโดยการตรวจอัลตราซาวน์ตับ หรือตรวจเลือดหาสารบ่งชี้มะเร็งตับที่เรียกว่า Alpha-fetoprotein (AFP) ทุก 6-12 เดือน ซึ่งมีหลักฐานว่าจะสามารถค้นหามะเร็งตับระยะแรกเริ่มได้ ซึ่งเมื่อพบว่ามีก้อนผิดปกติในตับแล้ว การวินิจฉัยโรคมะเร็งตับก็อาจจะตรวจด้วย CT scan หรือ MRI ตับ ในบางรายอาจจำเป็นต้องเจาะชิ้นเนื้อมาตรวจ

การรักษาโรคมะเร็งตับ จำเป็นต้องมีการวางแผนการรักษาโดยทีมแพทย์ที่มีความชำนาญในการรักษามะเร็งตับ (multidisciplinary team) เพื่อหาวิธีการที่เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย มะเร็งตับมีหลายรูปแบบการรักษา เช่น การผ่าตัด แต่เนื่องจากมะเร็งตับมักจะพบในผู้ป่วยที่มีตับอักเสบเรื้อรังหรือมีตับแข็งอยู่ด้วย ฉะนั้นการผ่าตัดตับอาจจะทำได้ในผู้ป่วยประมาณ 20% ผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งตับขนาดไม่ใหญ่แต่มีตับแข็งมาก อาจจะต้องใช้วิธีการเปลี่ยนตับ ซึ่งวิธีการเปลี่ยนตับนั้นยังไม่ได้รับการแพร่หลายในประเทศไทย เนื่องจากยังมีผู้บริจาคตับไม่มาก หรือในกรณีที่มะเร็งตับเป็นก้อนใหญ่หรือมีหลายก้อนไม่สามารถจะผ่าตัดตับได้อาจจะใช้วิธีการฉีดยาเคมีบำบัด เป็นการรักษาแบบเฉพาะบุคคลหรือ personalized treatment ใช้ยาพุ่งเป้า (targeted therapy) หลายชนิดเป็นที่ยอมรับว่ารักษาได้ผลดีที่สุดสำหรับมะเร็งตับชนิดเซลล์ตับ โดยการใช้ยาต้านมะเร็งที่มีฤทธิ์เฉพาะเจาะจงที่เซลล์มะเร็งที่ตับ มีการวิจัยเพื่อนำไปสู่การรักษาที่แม่นยำยิ่งขึ้น (precision medicine)โดยตรวจหายีนส์จำเพาะมะเร็งตับเพื่อการรักษาที่แม่นยำและสามารถใช้ยาภูมิคุ้มกันรักษา Immunotherapyมารักษามะเร็งตับได้ด้วย

เนื่องจากมะเร็งตับระยะเริ่มแรกไม่มีอาการ เมื่อมีอาการแล้วโอกาสการรักษาจึงมีน้อย การคัดกรองหรือเฝ้าระวังมะเร็งตับให้พบในระยะแรกเริ่มจึงเป็นวิธีที่มีโอกาสหายมากที่สุดการค้นหาให้ได้มะเร็งระยะเริ่มต้น ได้แก่ การรักษาด้วยความร้อน จากคลื่นความถี่วิทยุสูง (RF) หรือคลื่นไมโครเวฟ โดยคลื่นดังกล่าวจะส่งผ่านเข็มเล็กๆ ที่แทงผ่านเข้าไปในก้อนมะเร็งในตับ ซึ่งได้ผลดีในมะเร็งตับที่เล็กกว่า 3 ซม.ในมะเร็งตับที่ก้อนใหญ่หรือมีหลายก้อนไม่สามารถจะผ่าตัดตับได้อาจจะใช้วิธีการฉีดยาเคมีบำบัดและสารไปอุดตันกระแสเลือดที่ไปเลี้ยงก้อนมะเร็งตับ ด้วยการสอดท่อเล็กๆที่เรียกว่าสายสวน (catheter) ผ่านทางเส้นเลือดที่ขาหนีบหรือที่แขน เข้าไปยังเส้นเลือดแดงที่ไปเลี้ยงตับ ซึ่งเราเรียกว่า TACE (Transarterial Chemoembolization) หรือบางครั้งเรียกว่า TOCE (Transarterial Oil Chemoembolization) ซึ่งวิธีการเหมือนกันแต่จะแตกต่างกันตรงที่จะผสมยาเคมีบำบัดกับสารที่เป็นน้ำมันคือ lipiodolสามารถอุดตันหลอดเลือดได้ดีกว่าและอาจจะต้องฉีดเพื่ออุดตันเส้นเลือดหลายครั้ง เพื่อลดการฉีดหลายๆ ครั้ง แพทย์จะใช้การฉีดสารกัมมันตภาพรังสีเข้าทางเส้นเลือดแดงที่ไปเลี้ยงตับเพื่อเป็นการฉายแสงจากภายในเรียกว่า SIRT (Selective Internal Radiation Therapy) ซึ่งการรักษาชนิดนี้เหมาะกับมะเร็งตับที่มีการลุกลามไปยังหลอดเลือดดำของตับด้วย

ความก้าวหน้าของการรักษาโรคมะเร็งตับอีกหนึ่งวิธีคือการนำเอาวิธีฉายแสงมาฉายทำลายมะเร็งตับ เครื่องฉายแสงในปัจจุบันนั้นสามารถปรับความเข้มข้นของรังสีและสามารถฉายแสงได้ 3 มิติ หรือ 4 มิติ ทำให้ตับที่ไม่ได้เป็นมะเร็งได้รับอันตรายน้อยลง จึงได้นำการฉายแสงกลับมาใช้ในการรักษาโรคมะเร็งตับมากขึ้นที่เรียกว่า SBRT (Stereo tactic body radiotherapy)ใช้เครื่องเร่งอนุภาคอิเล็คตรอนให้เกิดรังสีเอกซ์ฉายไปที่มะเร็งตับ ทำให้มะเร็งตับตาย นอกจากนี้มีการนำเอาอนุภาคโปรตอนหรือคาร์บอน (Heavy Ion) มาใช้ในการรักษามะเร็งตับ เนื่องจากใช้เวลาในการฉายรังสีเพียงระยะสั้นๆ ด้วยความเข้มข้นสูง

การป้องกันมะเร็งตับชนิดเซลล์ท่อน้ำดีคือการหลีกเลี่ยงการติดเชื้อพยาธิใบไม้ในตับ และการบริโภคสารก่อมะเร็ง nitrosamine การป้องกันมะเร็งตับชนิดเซลล์ตับคือการฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบีและการหลีกเลี่ยงการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีและซีทางกระแสเลือดหรือเพศสัมพันธ์ ผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งตับชนิดเซลล์ตับ คือผู้ที่เป็นพาหะโรคตับอักเสบบี ผู้เป็นโรคตับอักเสบเรื้อรังบีและซี ผู้เป็นโรคตับแข็ง ควรได้รับการติดตามโดยทำอัลตราซาวน์และเจาะเลือดหาสารบ่งชี้มะเร็งตับ AFP ทุก 6 เดือน

มะเร็งตับเป็นมะเร็งที่ป้องกันได้ หากมีการตรวจคัดกรอง เฝ้าระวัง และพบในระยะแรกเริ่มเป็นวิธีที่ดีและผู้ป่วยมีโอกาสในการรักษาหายควรเลือกสถานพยาบาลที่มีความพร้อมที่ประกอบด้วยทีมแพทย์ที่มีความชำนาญหลากหลายสาขาเพื่อผลลัพธ์การรักษาที่ดีให้ผู้ป่วยสามารถกลับไปใช้ชีวิตเป็นปกติได้ดังเดิม